FAQ : Vos questions

La mutuelle santé, aussi appelée complémentaire santé, est un contrat dans lequel un assureur santé vous garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale. La mutuelle prend ainsi en charge toute ou partie du ticket modérateur, c’est-à-dire, vos dépenses non couvertes par la Sécurité sociale. Elle peut également prendre en charge les dépassements d’honoraires dans certains cas.

Adhérer à une mutuelle est une démarche volontaire (non obligatoire) et implique le paiement d’une cotisation.

C’est la différence entre le tarif de convention de la Sécurité sociale et le remboursement de celle-ci. Sans couverture complémentaire, le Ticket Modérateur reste à la charge de l’assuré. S’il a souscrit une mutuelle santé, elle lui remboursera tout ou une partie du TM.

Voici un exemple : la Sécurité sociale fixe le tarif de convention à 26,50 euros pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1. Elle prend en charge 70% du tarif de convention, soit 18,55 euros. Le Ticket Modérateur restant à la charge du patient est de 7,95 euros (6,95 + 1 euro au titre de la loi Fillon).

Depuis le 1er janvier 2021, le 100% Santé propose à tous les Français bénéficiant d’une complémentaire santé responsable ou de la Complémentaire santé solidaire des soins et un large choix d’équipements en audiologie, optique et dentaire, qui sont pris en charge à 100%.

L’objectif ? Améliorer l’accès à des soins de qualité et renforcer la prévention.

Le panier de soins 100% Santé en optique est composée de montures respectant les normes européennes, avec un prix limite de vente de 30 euros. Un éventail de choix doit être systématiquement disponible chez votre opticien :

• Pour les montures adultes : 17 montures de qualité et de différents coloris
• Pour les montures des moins de 16 ans : 10 modèles de qualité et de différents coloris
• Pour les verres : toutes les corrections sont comprises dans le panier de soins 100% Santé (prix de vente : de 32,50 euros à 170 euros par verre selon la correction) et certains traitements (antireflets, anti-rayures, anti-UV et amincissement du verre) sont inclus dans la prestation

Une convention est un contrat passé entre l’Assurance Maladie et les représentants des professions de la santé. Elle permet de fixer le tarif que peut percevoir un professionnel de la santé pour chacun de ses actes, ainsi que les avantages que ce contrat lui apportera. C’est ce tarif fixé par la convention qui sert de base au calcul du remboursement.

Lorsqu’un médecin choisit d’adhérer à la convention, il est dit « conventionné ». Dans le cas inverse, il est « non-conventionné » et peut fixer en toute liberté le montant de ses tarifs.

Les médecins conventionnés peuvent appartenir au secteur 1 (ils appliquent les règles et tarifs fixés par la convention), ou au secteur 2 (ils peuvent pratiquer des tarifs plus élevés que le tarif de convention, à condition de conserver tact et mesure). Dans tous les cas, la Sécurité sociale applique sa base de remboursement.

On parle aussi de secteur conventionné à honoraires libres : un médecin peut alors fixer librement le tarif de ses consultations, dans des limites modérées. Le patient est remboursé sur la base du tarif fixé par la convention médicale (tarifs applicables aux médecins de secteur 1).

L’entente préalable est une demande établie par un praticien avant l’exécution de certains actes. Celle-ci doit être transmise au service médical de votre caisse d’Assurance Maladie. Le montant des remboursements de la Sécurité sociale auxquels vous aurez droit dépend de la réponse donnée. Votre contrat de « mutuelle santé » peut intervenir pour compléter la prise en charge.

Il s’agit d’un dispositif liant l’Assurance maladie et les médecins signataires de ce contrat. L’OPTAM a remplacé le CAS (Contrat d’accès aux soins) depuis 2017 ; son but est de réduire les dépassements d’honoraires et de favoriser l’accès aux soins. Un médecin « non OPTAM » est donc en honoraires libres. Il est alors totalement libre dans la fixation de ses honoraires, qui peuvent aller largement au-delà de 50€.

Depuis le 1er janvier 2017, les médecins de secteur 2 ont le choix d’appliquer deux options tarifaires maîtrisées sur le prix de leurs consultations : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – Chirurgie et Obstétrique, ouverte aux médecins de secteur 2 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique).

En tant que patient, si vous consultez un médecin ayant adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, vous supporterez des dépassements d’honoraires moins élevés et mieux remboursés par l’Assurance maladie, ainsi que par votre complémentaire santé.

Cette « Loi Madelin » a été créée dans le but d’inciter les TNS à se constituer eux-mêmes leur propre protection sociale, et ce afin de palier aux carences de leur régime obligatoire. En effet, contrairement aux salariés, les travailleurs indépendants sont souvent mal protégés en cas d’arrêt de travail, d’invalidité ou de décès, ainsi qu’en matière de retraite. De même, ils ne bénéficient pas de couverture chômage en cas de perte d’emploi. Ce contrat Madelin étant déductible, l’effort de cotisation du TNS est financé en partie par l’économie d’impôt réalisée.

Plus d’infos sur cette loi

Avec la Complémentaire santé solidaire, vous ne réglerez rien chez le médecin, votre kiné, ou à la pharmacie… Et, dans la plupart des cas, vous ne payerez pas non plus pour vos prothèses dentaires ou auditives, vos lunettes ou dispositifs médicaux.

Plus d’infos

Toutes les personnes couvertes par l’assurance maladie dont les revenus ne dépassent pas un plafond variable selon la composition du foyer.

Voir les plafonds

La RIA s’inscrit dans la stratégie du gouvernement d’accroître la concurrence sur le marché de l’assurance complémentaire santé pour favoriser l’accès aux soins pour tous. Depuis le 1er décembre 2020, grâce à la Résiliation Infra-Annuelle (RIA) vous pourrez résilier et changer de contrat de complémentaire santé à tout moment à l’issue d’une année de souscription, sans frais ni pénalités. Autrement dit, après 1 an d’ancienneté, vous n’aurez plus à attendre la date d’échéance de votre contrat de complémentaire santé pour résilier.

Actiom vous propose un modèle de lettre de résiliation à télécharger qui peut vous servir à dénoncer votre contrat actuel. (A envoyer en lettre recommandée avec accusé de réception)

Voir le modéle

La Loi Châtel, mise en place depuis 2005, a pour mission de faciliter la résiliation des contrats individuels à reconduction tacite.

Pour résilier votre mutuelle santé, il faut informer son assureur au moins 2 mois avant la date de reconduction du contrat par lettre recommandée. Avant la Loi Châtel, il arrivait fréquemment que l’assuré n’ait pas encore reçu son nouvel échéancier avant ce préavis 2 mois : l’assuré ne prenait donc connaissance avec les nouveaux tarifs de sa mutuelle santé qu’une fois le contrat reconduit !

Toutes les informations

Vous pouvez le faire en ligne, à partir de votre compte ameli. Si votre dossier est validé, votre attestation de droits sera disponible dans le compte ameli si vous en avez un (à défaut, elle sera envoyée, chez vous, par courrier).

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